慢性肾衰竭的概念与分期

• 概念
  • 定义：在各种CKD基础上缓慢出现肾功能进行性减退直至衰竭的临床综合征，以肾小球滤过率下降等为主要表现，属中医“溺毒”等范畴
  • 与CKD关系：CKD范围广，CRF代表CKD中GFR下降、有异常表现的部分患者
• 分期
  • 国内旧分期：1992年黄山会议纪要建议分4阶段
  • 国外分期：K/DOQI、KDIGO提出CKD概念及分期
  • 本指南分期：分早期、中期、晚期，分别对应CKD的3、4、5期，各期治疗重点不同

慢性肾衰竭的西医诊治原则

• 积极治疗原发病
  • 病因：原发性肾小球疾病等多样，三大主要病因是原发性肾小球疾病、糖尿病肾病、高血压肾损害
  • 意义：有效治疗可阻抑或延缓CRF进展
• 避免和纠正CRF进展的危险因素
  • 急性恶化危险因素：肾脏基础疾病未控制等多种
  • 渐进性发展危险因素：高血糖等多种
  • 严格控制血压
    • 靶目标：不同尿白蛋白水平和年龄有不同血压控制目标
    • 措施：生活方式调整（低盐饮食）和降压药物启用，首选ACEI或ARB，使用有注意事项
  • 控制血糖
    • 意义：严格控制可减轻糖尿病肾病发展
    • 靶目标：一般＜7％，特定人群放宽至7％ - 8％
  • 降低蛋白尿
    • 目标：尿蛋白＜0.5g/d改善长期预后
    • 推荐用药：不同尿白蛋白水平有不同药物推荐
  • 调节血脂
    • 意义：预防心血管疾病，减慢肾功能损伤进展
    • 用药：他汀类等
  • 饮食控制
    • 盐摄入：每日钠摄入＜2g（盐＜5g）
    • 蛋白摄入：0.6 - 0.8g/（kg·d），可补充必需氨基酸或α - 酮酸，保证热卡
    • 磷摄入：＜600 - 800mg/d，严重高磷血症用磷结合剂
    • 钾摄入：不同GFR有不同钾摄入限制
  • 其他：戒烟、控制体重、有氧运动等
• 防治并发症
  • 纠正酸中毒
    • 措施：补充碳酸氢钠，不同pH情况用药和治疗方式不同，合并低钙血症要补钙
  • 纠正贫血
    • 治疗时机：间隔2周以上连续2次Hb＜110g/L开始用重组人促红细胞生成素，评估补铁
    • 靶目标：110 - 120g/L，不推荐＞130g/L
  • 纠正矿物质和骨代谢异常
    • 检测：初诊至少检测1次血钙等指标
    • 不同阶段治疗：早、中、晚期有不同靶目标和治疗方法
  • 防治心血管疾病
    • 表现：心肌疾病和动脉血管疾病，有多种临床症状
    • 监测与治疗：监测相关指标，干预危险因素
  • 防治水钠代谢紊乱
    • 水钠潴留：限制钠摄入，严重水肿用袢利尿剂，必要时血液净化
    • 低钠血症：分析原因，谨慎补钠
  • 防治高钾血症
    • 预防：避免高钾食物、药物和库存血
    • 治疗：根据情况用药物拮抗、转移、排泄钾，无效时血液净化

慢性肾衰竭的中医基本证型

• 总体情况
  • 病位：涉及肾等多个脏腑
  • 病因病机：本虚标实，正虚邪实、虚实夹杂
  • 兼夹证：热毒证等，晚期有危重证型，影响病情进展
• 基本正虚证型
  • 气虚证
    • 定义：肾脏病久延致肾元亏虚、脏腑功能减退证候
    • 辨证要点：少气、乏力等
    • 临床表现：神疲乏力等
  • 血虚证
    • 特征：贫血，脏腑失养
    • 临床表现：面色无华等
  • 阴虚证
    • 定义：阴液亏少，阴伤失养和阴虚生热证候
    • 辨证要点：形瘦等
    • 临床表现：潮热汗出等
  • 阳虚证
    • 定义：体内阳气不足，温煦等功能减退的虚寒证
    • 辨证要点：畏寒肢冷、尿少浮肿等
    • 常见类型：脾肾阳虚证
    • 临床表现：畏寒肢冷、腰膝畏寒等
• 基本标实证型
  • 水湿证
    • 病机特点：水湿泛滥，阻滞气机，脾失健运
    • 辨证要点：水肿、困重等
    • 临床表现：面肢浮肿，伴有胸水等
  • 湿热证
    • 病机：湿热蕴蒸，气机郁滞
    • 辨证要点：胸脘烦闷，口苦口黏等
    • 临床表现：头重且沉，胸脘烦闷等
  • 血瘀证
    • 定义：瘀血内阻产生的证候
    • 辨证要点：刺痛、肿块等，血液高凝或高黏可辅助诊断
    • 临床表现：痛有定处，肢体刺痛等
  • 溺毒证
    • 病机：肾元衰败，溺毒蕴聚等
    • 辨证要点：呕恶纳呆，口腻味臊等
    • 临床表现：呕恶纳呆，神识呆钝等

慢性肾衰竭中医常见复合证型及治疗原则

• 复合证型
  • 早期：气虚、阴虚、阳虚证夹杂水湿证
  • 中期：气阴两虚、阴阳两虚证夹杂湿热证和血瘀证
  • 晚期：气血阴阳俱虚证夹杂溺毒证
• 治疗原则：辨证论治
• 示例
  • 气血阴阳俱虚证
    • 构成：气虚证＋血虚证＋阴虚证＋阳虚证
    • 治法：益气补血，温阳滋肾
    • 主方：金匮肾气汤合当归补血汤加减
  • 血瘀水湿证
    • 构成：血瘀证＋水湿证
    • 治法：化瘀利水
    • 主方：桃红四物汤合五苓散加减
  • 湿热溺毒证
    • 构成：湿热证＋溺毒证
    • 治法：清热除湿蠲毒
    • 主方：四妙散合苏叶黄连汤合调胃承气汤加减